张文宏新冠肺炎复盘(4):穿越寒冬,向光明而生的中国传染病防控体系

2020-03-31 09:55:16

我们和世界好像处于两个半球,我们正穿越寒冬,世界则刚从秋天出来。我们很庆幸,没有在寒冬中冻僵,但是我们更应该为下一个寒冬做准备。人类历史长河,寒暑交替是规律,岁月不会一直静好,放下傲慢,心怀谦卑,再带点焦虑,世界一定会更好。让我们一起为世界和中国再复盘,找到明天的路。


复盘美国

——

第一阶段防控要点:外防输入,稳住经济

美国的第一例病例确诊于1月21日,是一位从武汉返回华盛顿州的30岁男性(很巧,上海的第一例确诊于1月20日确诊,为武汉输入,随后上海启动应急响应),当时他住在特殊的隔离病房中,并接受了机器人听诊。同时,他也是第一个服用治疗埃博拉病毒的实验性药物瑞德西韦的患者。当时报道他在服用该药物后迅速治愈,也拉开了在此次疫情中出尽风头的瑞德西韦药物临床研究的序幕。

而随着中国疫情的升级,美国输入性病例的不断增多,1月31日,美国卫生和公共服务部宣布美国进入国家卫生紧急状态。美国总统特朗普从2月2日(星期日)起对过去14天抵达中国的非美国籍人士实施了暂时的入境禁令。

似乎,美国全面抗疫的战役打响了,那么,美国在过去一个月内,又采取了哪些措施呢?

美国是科研、医药大国,医学科研的能力十分强大。疫情开始后,在1月到2月份之间,包括美国疾控、多个医药龙头企业、多所高等学校都迅速启动,开展对于疾病诊断、疫苗等方面的研究。目前吉利德公司的瑞德西韦已经进入了临床试验,新冠疫苗也计划在4月份投入临床试验。

同时,美国各界都在极力“稳定军心”,多个政要公开表示目前美国新冠的风险很低,呼吁民众理性对待。


点评


而在几乎同时,上海迅速启动了一级响应,全国各地也启动了一级响应。而世界各个国家基本采取的是边境控制,并没有在初期开启国内高级别的预警。

因为美国是联邦制的国家,各级州政府也做出了相应的应对。美国对待新型冠状病毒这个输入性疾病的态度是谨慎但克制的。美国社会对于该疾病进行了广泛的宣传,但大部分主流的意见认为这对于美国来说更像一场“

严重的流感

”。


点评


针对一个新发传染病,如果早期的死亡率不高,全球都很难会立即启动一级响应的,这也可以从各个国家目前的反应中看出。事实上,如果没有武汉的前车之鉴,中国各地也很难启动一级响应。而且世界上各个国家是否能够采取与中国类似的一级响应也是个国情问题。

美国在各个宣传中,强调手卫生,但不强调佩戴口罩,强调患病后及时就诊,但也不断重申该病对年轻人和健康人的危害性较小。在当时中国疫情的形势逐渐明朗的情况下,美国这些举措也是为了

最大限度地避免当时社会的过度反应

图片来源:美国疾控


点评


中国和新加坡的疫情防控,让美国心里有些底了,所以不想太影响经济,大不了和2009年大流行H1N1流感一样处理。而随着美国疫情的逐渐变化,从上周起美国多个地区也逐渐开始增加防控力度,今天美国也已经加大对医疗保险的投入,为重症患者的诊断和救治做了准备,也是十足的未雨绸缪的。

但这个过程中,美国的一些政策和措施也暴露出了一些问题。

美国在疫情的初期,主要的筛查对象是严格控制的,患者必须曾经前往中国,或者接触过确诊患者,或者症状较重。这样的筛查限制也招来诟病,

曾有多个报道讲述了患有“感冒”症状的患者无法得到筛查的情况

。而美国疾控总的检测量也非常低,受到了媒体的多方指责。


点评


从这点来看,美国的做法和中国武汉早期的做法其实是一致的,按照普通的冬季病毒性感染,各国采取的态度一般都是如此。哪怕知道有新发传染病的风险,只要病人不多,美国也不担心。

2月中旬,美国疾控曾将一套核酸检测试剂盒发放到州和地方卫生实验室,但后续因为试剂盒缺陷,不得不替换试剂盒。这导致2月份各个州和地方的实验室无法快速做出诊断,核酸检测一度停滞。

此外,由于市场制度的原因,美国前期对于检测新冠的报销也受到

医疗保险公司的限制

,初期无法报销非高危人群的新冠病毒检测,这样也导致了报道例数比实际要低很多。

同时,由于美国的政府制度等原因,

美国所有的确诊患者都没有公布其生活轨迹,包括居住社区、工作场所等,而仅仅公布了就诊医院。

这样的措施能否有效地协助社区传播的阻断,也仍然存疑。


点评


这就是为什么一旦出现社区大规模传播之后,采取季节性流感的处理方法就成为必然的选项了,因为每个病例都不能彻底追踪了,你希望美国疾控人员像我们疾控的兄弟们没日没夜工作?那估计也是做不到的。所以一旦他国出现全国性蔓延,无论是美国还是新加坡,都是自动启动流感应急方案,这也是为什么此次疫情被认为是相当于严重的流感流行。

美国加州的Solana在2月26日出现了美国

首例无法追溯

感染途径的病例,2月29日华盛顿州kirkland一家名为LifeCare的养老院出现了聚集性病例。而截至3月3日,在美国加州、华盛顿州和佛罗里达州共出现了十余例不能追溯感染途径的病例。这提示美国多个州已经出现了社区传播,而社区传播则意味着美国的疫情已经不能停留在严防输入性病例上,而

进入到了必须打破本地传播链的关键的第二阶段

图片来源:美国疾控


点评


无明确传播途径的社区感染病例发生,一般会触发高级别的预警,所以加州宣布进入紧急状态,但不代表会采取和中国一样的措施。可见美国的第一阶段防控要点是外防输入,稳住经济。但第一阶段里面,美国对于筛查人群的严格限制,仅筛查有严重症状、中国旅游史、确诊患者的密切接触者等,也使得想要达到百分百防御成为了不可能。在意大利、韩国等地疫情陆续暴发后,美国也从输入性病例逐渐出现了本地传播病例。从此进入了疫情的第二阶段。


复盘美国——第二阶段:社区传播阶段后的应对措施,还是以不影响经济为选项

目前全美多个州都已宣布进入紧急状态,不少地区出台了包括旅行限制、学校停课等措施。

3月1日,美国疾控终于

宣布放开“确诊权”

,将确诊新冠的权利下放到各地级别达标的实验室。

3月3日,《纽约时报》在报道中连发三问,指责在严峻的疫情面前,美国疾控仍坚持使用有权限的、自主研发的试剂盒,导致前期检测进展缓慢。而哈佛大学流行病学专家迈克尔·米娜博士认为,这是

美国化思维作祟

,主要来源于“美国公共卫生实验室不会随便效仿他人”的想法。

截至北京时间4日上午9时,美国累计确诊新冠肺炎病例已达122例,死亡病例9例。

目前,各个州政府都在呼吁医疗保险公司进一步免除或减免新冠检测费用,而一旦检测的限制被放宽,美国的确诊病例数可能会进一步显著上升。


点评


美国的疫情防控,似乎才刚刚开始。

比较美国和新加坡,可以发现国际发达国家通用的防控策略,采取的都是较为稳健的策略。和新加坡类似,美国没有宣布取消大规模的活动,没有强调口罩的重要性。包括特朗普在内的美国多个政府机构目前面对新冠的态度,也是把它定位成了一场“严重的流感”。这样的策略制定的背后,是基于当时新冠对于美国仍是一个输入性疾病,且当时中国的疫情已经逐渐明朗,世界对于新冠的重症率和致死性也有了初步的了解,

不再是盲人摸象的状态了

。同时,该项策略也能最大层面地维稳经济。从这点来看,

对于武汉初期的情况,我们也能理解,真正立即做到一级响应也是极为困难的

,钟南山院士到达的时间点说明我们武汉早期的“佛系”抗疫失败,必须迅速转入一级响应的方式了。在此之后,

全国各地迅速响应,现在看来全球可以做到这点的国家也不会太多。其中特殊的原因是中国武汉的病例是暴发性增长的,而其他国家是以少量输入性为主。

再来看美国。从1月21日发现首例输入性病例,到2月末起美国各个州相继宣布进入紧急状态,到3月1日美国疾控下放确诊权。面对这场新发的传染病,从目前国外的疫情发展来开,美国,乃至国外多个国家政府机构的反应时间似乎都不甚令人满意,从而导致了本地疫情的流行。这背后的原因也值得探讨。

面对未知的疾病,中国已经成为世界的

暴风之眼

。从美国的做法来看,如果是美国政府处理当时武汉的疫情,大概率走的路子会是2009年H1N1大流感的路子,一开始认真防控,一看死亡例数不比季节性流感更多,那么就按照季节性流感来做。这样对社会经济的影响可以控制到最低。新加坡的防疫,李显龙总理一开始就说了:“

如果确诊病例持续增加,我们必须重新审视当前的策略。


如果病毒已经扩散,追踪密切接触者的作用微乎其微。


如果我们继续让所有可疑病例住院隔离,医院肯定无力支撑。


如果新冠肺炎的致死率维持0.2%低水平,就如流感(0.1%),那么我们的策略就必须调整。


轻微症状病人看家庭医生,在家休养,让医院集中资源照顾最有需要的老人、小孩和那些有并发症的病人。

数据来源:WHO和美国疾控。可以看到新冠的致死率还是高于季节性流感的。


点评


在哪个时间节点该做哪些决策才能避免最小的生命、经济、社会损失



也是未来各国政府面对新发传染病不可回避的一个难题。总之,中国采取目前的封城,以牺牲中国的经济为代价,尽一切努力减少对全世界的输入,给世界赢得了充分的时间建立诊断体系,同时评估该病的病死率,客观来讲都称得上是负责任的了。


中国下一步的打法:兼具体系建设,内外兼修,迈向光明的未来

习主席在推进疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话中,提出了

关于改革完善疾病预防控制体系与重大疫情防控救治体系建设

。今后中国的传染病防控体系建设必以此为蓝本,展开新的防控体系建设。基于对武汉疫情的复盘,基于当前全球蔓延后各国的措施以及防控效果,我们目前基本可以判断当前体系改进的要点与重点。

每次重大的灾难提供给我们的都是自我修复自我成长的能力。勇于自我修复,自我成长,这也是我们这个民族的伟大力量。


李文亮医生与张继先医生示警背后所隐藏的技术价值

这次预警体系中大家关注的是两位了不起的武汉英雄医生——李文亮医生与张继先医生。一位是眼科医生,一位是中西医结合医院的呼吸科主任。他们以各种形式向社会发出了预警。李文亮医生看到了一张测序的结果,向社会发出了可疑SARS的警告,而张继先主任在29日正式上报江汉区疾控中心,成为正式申报疫情的第一人,申报了无华南海鲜市场接触式的家庭成簇发病的病例。

其实,每年到了冬季,会有大批病毒性肺炎的病人到医院,其中流感病毒可能是占了很高的比例。美国今天的流感感染病例数已经到达2000万。当前大多数医院其实并不具备检测流感和各种病毒的能力。那么,如果对于成簇分布的病毒性肺炎都申报,我们的疾控是否具备流调和处理能力呢?

所以,各大医院体系建设的

第一关,就是有一个能够对常见病原学有很强诊断能力的科室

,由于病原体可能会感染到各个部位,所以在国际上一般都是由感染科对可疑病人首先进行会诊,进一步和临床微生物科合作,迅速进行病原体的鉴定。这样常规的病原体检测首先就能全部鉴定出来。剩下来不能鉴定的病原体,那么可以依靠

权威

的感染性疾病科(从我们自身的经验来看,可以看华山医院公众号中的两篇文章,分别是第一时间鉴定出猪疱疹病毒的跨物种传播,和非洲锥虫病的输入性感染)来帮忙鉴定。

如果不能鉴定,那么直接向疾控汇报。


成簇分布的不明原因感染,可以向疾控报告。

疾控可以启动强大的直报系统。

目前中国疾控的直报系统非常强大,这是事实,只不过在这次疫情中被人诟病,以为是花架子。其实不是的,这个系统对于已知的病原体(如MERS,2009大流行株H1N1流感病毒)或者传播不快,有限传人的病原体(如H7N9禽流感),这个系统比世界上大多数国家都厉害。但这个系统经受不起大量垃圾信息的摧毁。比如说,每年各地都报了大量的病毒性肺炎,一个冬季,每个城市至少数万例吧,你说这个系统还过来帮你一一鉴别,最后告诉你是流感、疱疹病毒、呼吸道合胞病毒,腺病毒…….这是不现实的。所以

一个有效的申报系统首先要有有价值的信息才可以

。这说明,我们必须对当前不明原因肺炎申报体系进行改造。


如果一切重来,我们希望更快,更强大,更安全

我假设,如果一切可以从来,再回到武汉。我们首先要有

强大的传染科和临床微生物科体系

。这个体系各地应该有一个网络,这个网络相当于新加坡的800个公共卫生门诊。

一旦出现成簇性病例,我们立即采取边申报边隔离。

等待疾控的鉴定是一方面,率先建立隔离体系是我们医院要做的。所以下阶段,我们应该

有一个强大的基层医院防控体系

。一旦出现张继先医生发现的情况,

传报的同时,应该立即启动隔离。而这个体系除了有隔离病房外,还要有一群具备扎实感染性疾病防控知识的队伍


,甚至可以对病原体进行早期的鉴定。

这一点无论美国,还是新加坡,都是非常强的。我们今后应该加大在这方面的投入,让我们有一支医院公共卫生正规部队。可疑传染病,从眼科医生和呼吸科医生这里传报出来,本身就说明我们需要建设这支正规军、常备军,国家才会安全。

把敌人阻断在第一线

,而不是全城暴发后才让疾控来收拾。

其次,两位医生留下的宝贵经验我们必须记住。我们应该

极大地强化一线医院的疾病识别能力。

第一批的部分医生得到的数据事实上没有得到所在医院的核实,所以他们没有采取正规的传报途径。而如果我们的医院或临床医生们,对于各种以感染为主要病因的疾病能够进行甄别,区分各种常见的病毒和细菌。并且

在发现如SARS类的传染病后

,除了向疾控传报外(全球一般接到报告后的处理都不会比中国更快),

感染科和临床微生物科如果能够依靠自己的力量,或者医院网络的力量,拥有对这个病毒进行分析的能力

(笔者所在的医院参加了疾控领导的上海第一例全基因组测序工作,当地医院或者上一级的医院今后都应该具备这些能力),那么医院层面能够尽快鉴定病原体,随之马上启动隔离,避免进一步的扩散。当疾控接手的时候,就不会有接近2周的犹豫期。这个在公共卫生体系里面属于

第一道关口



中国是完全有能力建设这个网络体系的。

因为我们有极为强大的公立医院网络,目前设备基本都具备。

最后,对于我国感染病防控的未来,其实涉及的远远不止今天谈到的早期预警和快速反应。而是习总书记所说的:


重大传染病和生物安全风险是事关国家安全和发展、事关社会大局稳定的重大风险挑战。


要加强战略谋划和前瞻布局,完善疫情防控预警预测机制,及时有效捕获信息,及时采取应对举措。生命安全和生物安全领域的重大科技成果也是国之重器,疫病防控和公共卫生应急体系是国家战略体系的重要组成部分。要完善关键核心技术攻关的新型举国体制,加快推进人口健康、生物安全等领域科研力量布局。

最后,希望世界快点好起来,春暖花开,平安喜乐!

致谢:向对这篇提供信息支持的在美华人表达感谢!


撰写:张文宏(上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任)


资料收集:艾静文


本文经授权后转载自“华山感染”公众号,版权归复旦大学附属华山医院感染科所有。

责编:任绍敏

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